武夷山市人民政府关于印发《武夷山市全民健康网格化服务体系建设工作方案》的通知

武政综〔2023〕9号

武夷山市人民政府

关于印发《武夷山市全民健康

网格化服务体系建设工作方案》的通知

各乡（镇）人民政府、街道办，市直有关单位：

《武夷山市全民健康网格化服务体系建设工作方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　　　　　　　　　　武夷山市人民政府

　　　　　　　　　　 2023年1月31日

（此件主动公开）

武夷山市全民健康网格化服务体系

建设工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于优化新冠病毒感染疫情防控要求，坚持以人为本，服务于民的原则，统筹全民健康工作，牢固树立“大卫生、大健康”理念，积极探索建立后疫情时代武夷山市基层卫生健康治理新模式，着力破解健康服务中不均衡、不充分、不优质等问题，全力保障好人民群众生命安全和身体健康。结合我市实际，就进一步融合网格管理与服务方式，健全服务网格，激活网底资源，强化服务功能，现制定全民健康网格化服务系统实施方案，具体如下：

一、总体目标

通过建立健全全民健康网格化服务体系，实现全人群、全周期健康水平的不断提升，到“十四五”末，全民健康理念进一步形成，身体素质明显增强。全市居民健康素养水平达到30%；重大慢性病、传染病、职业病等得到有效防控，全市常住人口、重点人群（65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、脱贫人员、残疾人、计划生育特殊家庭人员以及高血压、糖尿病、肺结核患者等）家庭医生签约率分别达到60%、90%，服务满意度达到90%。

二、工作机制

以基层网格体系为基础，构建分级统筹、双线并进、网格兜底的县、乡、村、网格四级全民健康管理机制（详见附件1), 着力推动各类卫生健康资源在网格内重新整合、合理配置，打造基层健康服务“一张网”。

（一）分级统筹。全面加强组织领导，确保有人抓、有人管，打造上下一体推进、有序联动的工作格局。成立全民健康网格化服务工作领导小组，统筹乡镇（街道）、政法、卫健、医保、疾控、公立总院、人社、教育、民政、财政、农业农村、妇联、工会、残联、计生协、红十字会、文体旅局、武旅集团、茶产业发展中心等部门共同推进落实。领导小组下设办公室，挂靠在市卫健局，抽调人员集中办公，实行专人负责、专班运作，负责工作调度、沟通指导、考核评价、跟踪督促等具体工作（详见附件2)。各乡镇（街道）参照成立本辖区领导小组，下设办公室，挂靠在党政综合办，指定专（兼）职人员负责日常工作，并将村居委会、村居公共卫生委员会、基层医疗卫生机构、网格员等作为成员一并纳入工作机制，推动工作落实在基层、问题解决在一线。

（二）双线并进。实行“专业专管、行政推动”双线管理，总医院、乡镇（街道）各自发挥医疗卫生专业技术和属地行政管理优势，共同推动资源、队伍、服务与基层网格深度融合。武夷山公立总医院加强专业管理，设立全民健康服务科，抽调人员集中办公，大力推动公立总院的专科优质医疗资源下沉基层，统筹指导乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不断优化基层医疗卫生服务。各乡镇（街道）加强行政管理，由社会事务办（或其他负责卫生健康工作的内设机构）具体实施本辖区全民健康网格化服务工作。按照民政、卫健部门要求，发挥全市137个村（居）公共卫生委员会网底助力作用，统筹加强网格和基层服务队伍的建设、管理，不断健全完善基层卫生健康治理。

（三）网格兜底。网格是承载全民健康服务的最小“细胞”，是传导健康的“神经末梢”，要加强健康网格精细化管理，着力强化基层服务力量，切实推动各项健康服务“进网入格”。一要设置全民健康服务网格员。各乡镇（街道）要根据本辖区网格设置实际，统筹聘用有热情、有责任心的人员担任健康服务网格员，加强日常指导、培训和管理，确保队伍总体稳定。原则上每1000人口设立1名网格员，街道社区可以由综治网格员兼任。健康服务网格员要当好群众的“桥梁纽带”，动态掌握网格内居民基本信息、健康状况等情况并完善台账底册，协助做好健康宣传、医保服务、疫情防控以及家庭医生签约服务等工作。文体旅局、武旅集团、茶产业发展中心要根据企业文化特色服务设立若干健康服务网格员，为游客、采茶工等做好相关健康服务。二要建立“4+N”全民健康服务团队。加强各类基层服务力量的整合，推动基层医疗卫生专业技术人员和健康服务网格员有机融合，全市打造“县级医院专科专家+注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”的“4+N”网格健康服务团队57个（详见附件3），将医疗服务资源延伸到群众家门口，促进形成优势互补，切实提升服务能力。

三、实施行动

将网格作为各项健康服务的重要载体，通过实施四个重点行动，构建各方参与、共建共享的健康工作格局，实现“小网格”守护“大健康”。

（一）实施健康素养提升行动，促进健康宣教“进网格”

健康素养是衡量健康状况的重要评价指标，与人群健康水平、预期寿命等密切相关。围绕线上、线下，立体式、广覆盖开展网格健康素养宣传。

1.开展“健康调查”。各乡镇（街道）网格员要认真开展新冠重点人群健康调查，重点摸清本辖区65岁及以上老年人基础信息、健康状况和新冠疫苗接种等健康情况，根据基础性疾病情况、传染病感染后风险程度将老年人分为重点人群、次重点人群、一般人群三类，并建立完善健康档案，动态更新数据台账，为后续分级分类健康管理提供数据支撑。同时，加快推进本辖区其他常住人口的调查和台账建立。

2.打造“健康天使”。卫健、教育、疾控、红十字会等有 关单位要结合各自职能，常态化组织健康服务网格员开展健康常识、慢性病日常管理、重大疾病预防、应急救护、传染病防控等培训，让健康服务网格员切实掌握各类实用应急救护技能，持续提升健康素养宣传和健康服务能力，推动健康服务网格员成为协助保障群众生命健康安全的“健康天使”。

3.推进“健康微治理”。各乡镇（街道）要发挥微信覆盖面广、影响力强的优势，整合本辖区微信公众号等各类宣传资源和渠道，开设全民健康宣传专栏，加强线上宣传教育。同时，由健康网格员牵头建立“网格健康微信群”，组织发动网格内居民应入尽入，并由武夷山公立总医院协调市立医院、中医院、妇幼保健院和基层医疗卫生机构人员“进群入格”，增强线上服务专业性。通过“微治理”，及时发布健康信息，解答群众健康问题，促进健康共建共享、人人参与，在“一点一按”间提高居民健康素养水平。

4.开展“上门送健康”。各乡镇（街道）要结合实际，制作医疗急救包（包含一般常见的急救物品），为网格内老年人、慢性病患者等重点群体上门免费赠送。结合“全民健康生活方式日”“世界卫生日”“世界家庭医生日”等健康主题日活动，组织“4+N”健康服务团队定期开展网格健康教育讲座、健康义诊等活动，大力普及《健康素养66条》以及新冠病毒感染自我防护、居家隔离治疗等健康知识、健康理念和健康技能，促进健康教育进社区、进农村、进学校、进企业、进机关、进家庭、进养老院，引导群众当好自己健康第一责任人。

5.推动“健康促发展”。文体旅局、武旅集团、茶产业发展中心要构建“多点化、多样化、多面化”的综合健康服务工作体系，充分发挥行业健康网格员服务作用，根据旅游市场及茶叶季节等特性，组织开展健康宣教、健康咨询、义诊等活动，通过普及健康知识与技能，倡导健康生活方式与行为、改善影响健康的观念和状况、创造建设支持性环境手段，传导健康服务理念，为游客及茶工身心健康提供保障，促进产业及健康融合发展，使经济社会发展环境焕然一新，为武夷山高质量发展添加动力支持。

（二）实施健康服务优化行动，促进家庭医生“进网格”

依托“4+N”团队开展网格内家庭医生签约服务，着力构建 “未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的基层健康服务格局，加快实现“以治病为中心”到“以健康为中心”。

1.创新服务方式。一要加强重点监测。各（乡镇）街道要将辖区内心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷、严重精神障碍等患者和65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人等作为重点人群纳入家庭医生签约服务范围，优先签约并加强健康监测。二要加快设立“家庭医生工作站（室）”，各基层医疗卫生机构要推进家庭医生集中服务。乡（镇）以村卫生所为依托，成立“家庭医生工作站（室）”，挂靠在村委会。街道要充分利用城中村卫生所的功能、加挂“家庭医生工作站（室）”对社会开放，街道社区卫生服务中心可将村或居委会相应辖区内常住人口基本公共卫生服务的工作量划拨给该工作站（室），“钱随事走”的原则指导“家庭医生工作站（室）”开展好基本公共服务和家庭医生签约服务工作；无城中村卫生所的居委会要在居委会内部或管辖区城范围内设立家庭医生工作站（室），通过街道社区卫生服务中心定期派出相应家庭医生团队入驻或通过第三方有资质的人员纳入家庭医生团队以购买服务的方式驻点家庭医生工作站（室）提供服务。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要根据文件要求落实好派驻、巡诊等服务方式，保证家庭医生工作站对社会开放、服务于辖区居民。街道社区卫生服务中心要无偿提供场所给各乡镇（村）的家庭医生团队定时为乡村流动到市区的重点人群进行随访服务，家庭医生工作站（室）也可以与乡村住城人员共享；有条件的社区卫生服务中心要延伸设置社区卫生服务站，鼓励第三方按照区域布局开办社区卫生服务站来补充。三要提升信息化水平。依托南平市卫健委牵头搭建的“互联网+签约”平台，探索推进家庭医生互联网线上签约模式，群众可凭电子医保码足不出户进行家庭医生线上签约、解约、改签与续约、线上结算。特别是针对网格内行动不便、年老体弱、居住距离较远、无智能手机等对象，家庭医生团队要依托信息化平台，通过电子医保码、社会保障卡扫码等方式，为困难群众实行上门签约服务，切实打通服务群众“最后一公里”。2023年6月底前建成武夷山市家庭医生“互联网+签约”平台，并在全市推广应用。

2.优化服务质量。一要构建服务网络。统筹医疗资源，依托县域医共体构建慢病、新冠病毒感染等分级诊疗服务网络，促进资源下沉、急慢分治。总医院要将专科医生划片进驻家庭医生服务团队，原则上主治医师以上均需参与，推动专科医生深入网格挂牌上岗，探索开设专家、名医家庭医生工作室，每季度下基层不少于1次。依托县级医院远程会诊中心，设立“家庭医生远程会诊中心”，为签约对象开展“1+1”（全科+专科）远程联合会诊，促进优质资源延伸到群众“家门口”。二要提供优先诊疗。家庭医生要为签约对象开通绿色通道，优先提供门诊诊疗、体检等服务，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者，可一次性开具4—12周治疗性药物。针对已参加南平市基本医疗保险并办理门诊特殊病种的签约对象，基层医疗卫生机构可免费提供限定的基本药物，落实市医保局、卫健委动态调整完善免费限定基本药物目录，进一步减轻患者医疗费用负担。三要畅通双向转诊。健全医共体内转诊机制，统筹县级医院不少于10%的专家号源、不少于5%的预留床位以及预约设备检查等医疗资源下放家庭医生团队管理支配，为签约对象提供优先、便捷、高效的转诊服务。转诊病人病情稳定并符合下转条件的患者，上级医院应及时将病人转回基层医疗卫生机构，继续开展康复治疗，促进“小病进社区、大病进医院”。

3.拓展服务内涵。一要促进基层首诊。以家庭医生签约服务为重点引导慢病患者、新冠病毒感染患者等在基层首诊。家庭医生要根据患者症状、年龄、基础性疾病等特征因素，实行分级分类管理，加强对慢性病患者的健康管理、养生保健等服务，健全“治疗、康复、长期护理”服务链；及时指导出现新冠病毒感染相关症状的人群进行抗原检测，科学指导阳性感染者选择适宜药物进行居家治疗或就诊转诊。签约对象病情超出基层医疗机构诊疗能力的，家庭医生要帮助上转至具备相应诊疗能力的医疗机构治疗。二要开设家庭病床。针对需连续治疗，但因年老体弱、行动不便，到医疗机构就诊确有困难的签约对象，可在其家中设立病床，由符合条件的医护人员为其提供有偿预约上门诊疗和护理等适宜服务。经家庭医生评估后，80岁以上的老年人、半失能或失能老人可获得每季度1次的免费上门服务。三要促进中医服务。统筹安排中医参与家庭医生履约服务，积极推广针刺、推拿、拔罐、艾灸、中药药膳、养生茶等中医药“治未病”服务。加强中医院和基层中医馆建设，鼓励开展集中代煎、送药上门等服务，满足签约对象中医药需求。2023年底前全市社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医馆，2025年底前，力争市中医院完成共享中药房建设。四要丰富个性化服务。探索推进家庭医生个性化签约服务，根据服务对象需求设置点单式、差异化的有偿签约服务项目，制定个性化服务包和增值服务项目，满足群众多元化的健康服务需求，提升家庭医生服务的深度、温度。五要服务经济发展。要结合武夷山旅游文化及产业特色，进一步做好健康服务工作，加强部门合作，提升服务能力，将健康服务端口前移，做好新时期健康教育与健康促进，不断优化服务“便利性”，做到“优服务、全融入、促发展”的新理念。积极探索全人群健康管理的有效途径和手段，推出更多差别化、个性化的健康服务项目，不断满足群众多元化健康需求，营造和谐旅游新环境，助力旅游经济和茶产业发展。

（三）实施医保服务便民行动，促进医疗保障“进网格”

聚焦群众就医和医保需求，增强服务意识，创新管理方式， 进一步强化基层医保经办服务体系，推动县、乡、村三级医保便民服务全覆盖。

1.强化基层服务力量。南平市武夷山医保局会同有关部门要指导基层配齐配强医保服务力量，推动乡镇（街道）便民服务中心全面设置医保服务岗位，至少配备1名以上医保服务专兼职人员，村（社区）安排1名人员兼任医保协理员。医保部门牵头，加强对基层医保服务人员的常态化培训，切实提升医保网格化服务能力和水平。各乡镇（街道）可结合实际，安排健康服务网格员兼任医保服务人员。

2.强化医保便捷服务。南平市武夷山医保局要牵头发动各类医保服务人员积极下沉网格开展驻点代办、帮办和上门服务。乡镇（街道）要加快承接和优化参保登记缴费、参保信息采集更新查询、出具参保凭证、异地就医报备、办理家庭共济、零星（手工）报销初审收件、激活使用医保电子凭证等基础医保业务，通过代收代办等方式将医保服务延伸入户，切实打通服务群众“最后一公里”。

3.强化群众参保意识。基层医保服务人员、健康网格员要 当好医保政策的“宣传员”，常态化组织开展宣传，提升群众知晓率，努力让医保政策家喻户晓、深入人心。要通过日常走访、 交流等，掌握网格内居民参加基本医疗保险情况，及时发现漏保人员并上门做好参保动员，促进医保基金扩面征缴。

（四）实施公共卫生创建行动，促进疫情防治“进网格”

坚持预防为主，动员人人参与卫生和环境治理，提升后疫情时代基层传染病防控能力和水平，织密织牢基层公共卫生网底。

1.开展“无疫网格”创建。各乡镇（街道）、市直各单位要进一步健全基层公共卫生和疾病预防控制体系，充分发挥网格在公共卫生监测预警的“哨点”作用，广泛发动网格内群众、单位、企业、工厂等主动配合做好各类传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和信息报告，提升“早发现”能力。持续推进全人群新冠疫苗接种，特别要加快提升60岁以上老年人接种覆盖率，依托网格广泛动员、精准发动，确保“应接尽接”，筑牢“群防群治、联防联控”的网格健康坚固防线。

2.推进“网格清洁”行动。各乡镇（街道）、市直各单位要结合爱国卫生月、文明城市、卫生城市、健康城市创建等，定期组织开展网格环境卫生综合整治，并广泛发动健康网格员和群众积极参与，共同守护健康家园。重点加强对背街小巷、城中村、城乡接合部、老旧居民区以及社区庭院、楼道房顶、绿化带卫生死角、“四害”孳生地等重点区域清理整治，有效改善人居环境，从源头降低传染病传播风险。

四、保障措施

（一）强化组织保障。各乡镇（街道）、市直各单位要充分认识推进全民健康网格化服务工作的重要意义，主要领导亲自研究部署，分管领导具体抓，明确工作推进路线图、时间表，及时协调解决全民健康网格化服务体系推进中的问题和困难，确保各项任务落地落细落实。市领导小组成员单位要充分发挥部门职能和行业优势，将涉及的卫生健康优惠政策、资源以及各项救助保障服务尽可能导入全民健康网格化服务体系，发挥政策和资金的最大效益，提升网格服务质量。

（二）强化资金保障。要持续加大财政投入力度，加强基本公共卫生服务补助资金管理，加快资金拨付进度，切实提高资金使用效益，不断提升全民健康工作保障水平。要进一步发挥医保基金杠杆撬动和指挥棒作用，由南平市武夷山医保局按照医保基金打包支付方式，将家庭医生签约服务经费医保基金支付部分统一拨付武夷山公立总医院，该部分医保基金实行单独列支，不再纳入城乡居民普通门诊年度封顶线，并专项用于家庭医生签约服务。市医保、财政及卫健等有关部门要督促总医院将相关经费及时拨付至基层医疗卫生机构。同时，农业农村、妇联、残联、民政、工会、计生协、红十字会等部门以及有条件的村（社区）等可多渠道争取资金，为符合条件的家庭医生签约对象代缴个人费用。

（三）强化考核激励。市级全民健康网格化服务工作领导小组办公室对各（乡镇）街道实施武夷山市全民健康网格化服务体系考核评价办法（见附件4)，将考评结果与市对乡镇（街道）绩效考核直接挂钩，要充分发挥资金的激励引导作用，按照“钱随

事走”原则，体现多劳多得、优绩优酬，原则上将70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，其中，应分配费用总额的10%作为健康网格员的薪酬，由各乡镇（街道）考核后发放健康服务网格员。专科医生参与家签服务的，可作为基层工作量，在职称晋升、职务聘任、评优评先、绩效工资分配等方面予以倾斜，并根据服务成效参与家庭医生团队绩效奖励分配。薪酬分配、绩效考核等具体办法参照武夷山市财政局、卫健局联合制定的相关文件，确保及时兑现相关待遇，充分调动基层健康服务队伍的积极性。

附件：1.武夷山市全民健康网格化服务体系组织架构图

2.武夷山市全民健康网格化工作领导小组成员名单

3.武夷山市全民健康网格化服务体系考核评价办法

附件1

武夷山市全民健康网格化服务体系

组织架构图

附件 2

武夷山市全民健康网格化服务工作

领导小组成员名单

为全面加强全民健康网格工作的统筹协调，有序推进全民健康网格服务体系建设，进一步增强基层卫生健康服务能力，不断 提升人民群众健康水平。经研究，决定成立全民健康网格化服务工作领导小组。组成成员如下：

组 长：吴跃辉  市政府副市长 　　

副组长：李 铭 市卫健局局长

黄 洁 市政府办副主任

成 员：邓崇慧 市委政法委副书记

徐桂华 市政府教育督导室副主任

暨兴福 市民政局副局长

王敬伟 市财政局副局长

姚丽芹市人社局副局长

陈立雄 市农业农村局副局长

叶国健 市文体旅局副局长

郑仕友 南平市医疗保障基金管理中心武夷山管理部负责人

林清飞　 武夷山公立总医院院长

江永兴　市疾控中心主任

罗春云　市总工会副主席

林文郁 市妇联副主席

吴良文 市残联一级主任科员

李海兵 市红十字会常务副会长

吴柳英 市计生协会常务副会长

陈实雄 武旅集团副总经理

陈喜媚 茶产业发展中心副主任

陈佰炎 崇安街道党工委统战委员

陈欣颖 新丰街道党工委宣传委员

余 佳 武夷街道党工委宣传委员

陈 曦 星村镇党委组织委员

连顺林 兴田镇党委宣传委员

王美玲 五夫镇党委宣传委员

乐 融 上梅乡党委宣传委员

詹 悦 吴屯乡副乡长

谢映华 岚谷乡党委宣传委员

吴丽丽 洋庄乡人大主席

领导小组下设办公室，挂靠在市卫健局，办公室主任由市卫健局李铭局长兼任，副主任由市卫健局陈娟副局长兼任，并抽调人员集中办公，实行专人负责、专班运作，负责具体日常事务工作。领导小组建立以下工作机制：

（一）定期调度。全面加强统筹协调，根据工作需要，领导小组不定期召开专题会议，会议由组长或副组长主持，听取工作汇报，协调解决工作推进过程中的困难和问题。领导小组办公室每月定期召开碰头会议，分析研究推进机制建设、试点工作等具体事项、具体问题。

（二）对口指导。市直各成员单位要充分发挥本单位职能优 势，加强各类健康政策和资源的整合导入，并强化对各乡（镇、街道）有关部门的对口指导和督促，完善横、纵结合的工作推进机制。领导小组办公室定期或不定期召开协调会，及时掌握各成员单位相关政策情况，推动持续完善全民健康网格服务机制。

（三）跟踪督促。领导小组办公室要梳理制定工作推进的路 线图、明确责任人、责任单位和目标节点，定期跟踪通报。结合工作开展情况，不定期赴乡（镇、街道）开展调研指导，一线协调 解决存在问题。要运用好考评的机制和手段，由领导小组办公室 牵头对各乡（镇、街道）工作成效开展考核，运用好考核成果，确保各项工作任务落地落实。

附件3

武夷山市全民健康网格化服务体系考核评价办法

备注：由市卫健局牵头医保等相关市直部门，采取实地走访、查看内页等方式，于每年1月份对上一年度各乡镇（街道）工作情况开展考核。